新規申請

菊池市で地域密着型サービス事業所の開設を希望する事業者は、必要な書類を添えて申請してください。

※地域密着型サービス運営委員会での審議が必要となりますので、事前に（遅くとも事業所の開設を希望する6ヶ月前までに）高齢支援課へご相談ください

更新申請

事業所の指定は6年ごとに更新する必要があります。更新の対象となる事業所は、必要な書類を添えて申請してください。

※新規申請の場合と同様、地域密着型サービス運営委員会での審議が必要となりますので、指定有効期限の3ヶ月前までに申請してください

提出書類

（様式第1号）指定申請書(WORD 約19KB)

添付書類一覧

新規申請：指定申請提出書類一覧表(EXCEL 約20KB)

更新申請：更新申請提出書類一覧表(EXCEL 約18KB)

付表

（付表1-1）夜間対応型訪問介護事業所(WORD 約15KB)

（付表1-2）夜間対応型訪問介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合(WORD 約15KB)

（付表2-1）(介護予防)認知症対応型通所介護事業所(単独型・併設型)(WORD 約16KB)

（付表2-2）(介護予防)認知症対応型通所介護事業所(共用型)(WORD 約17KB)

（付表3-1）(介護予防)小規模多機能型居宅介護事業所(WORD 約19KB)

（付表3-2）(介護予防)小規模多機能型居宅介護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合(WORD 約17KB)

（付表4）(介護予防)認知症対応型共同生活介護事業所(WORD 約16KB)

（付表5）地域密着型特定施設入居者生活介護事業所(WORD 約18KB)

（付表6）地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護事業所(WORD 約20KB)

（付表7）定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所(WORD 約19KB)

（付表8）看護小規模多機能型居宅介護(WORD 約22KB)

（付表9-1）地域密着型通所介護事業所(WORD 約21KB)

（付表9-1）地域密着型通所介護事業所(２単位目以降)(WORD 約22KB)

（付表9-2）共生型地域密着型通所介護事業所(WORD 約21KB)

（付表9-2）共生型地域密着型通所介護事業所(２単位目以降)(WORD 約22KB)

添付書類参考様式

（参考様式10）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(EXCEL 約16KB)

（参考様式10）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(地域密着型通所介護)(EXCEL 約15KB)

（参考様式11）経歴書(WORD 約13KB)

（参考様式12）平面図(EXCEL 約12KB)

（参考様式13）居室面積一覧表(EXCEL 約15KB)

（参考様式14）設備・備品等一覧表(WORD 約12KB)

（参考様式16）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(WORD 約12KB)

（参考様式17）サービス提供実施単位一覧表(WORD 約26KB)

（参考様式18-1-1）誓約書(WORD 約16KB)

（参考様式18-1-2）誓約書(介護予防あり)(WORD 約18KB)

（参考様式18-2）役員名簿兼誓約書(EXCEL 約17KB)

（参考様式19）介護支援専門員一覧(WORD 約12KB)

（参考様式20）運営推進会議(WORD 約12KB)

（参考様式21-1・21-2）雇用証明書(WORD 約20KB)

（参考様式22）実務経験証明書(WORD 約15KB)

（参考）指定更新に関する記述票(WORD 約14KB)

（参考）組織体制図(EXCEL 約15KB)

介護給付費算定関係

（別紙3-2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(EXCEL 約37KB)

（別紙1-3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表【夜間対応型訪問介護】(EXCEL 約37KB)

（別紙1-3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表【(介護予防)認知症対応型通所介護】(EXCEL 約42KB)

（別紙1-3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表【(介護予防)小規模多機能型居宅介護】(EXCEL 約54KB)

（別紙1-3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表【(介護予防)認知症対応型共同生活介護】(EXCEL 約51KB)

（別紙1-3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表【地域密着型特定施設入居者生活介護】(EXCEL 約37KB)

（別紙1-3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表【地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護】(EXCEL 約49KB)

（別紙1-3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表【定期巡回・随時対応型訪問介護看護】(EXCEL 約38KB)

（別紙1-3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表【看護小規模多機能型居宅介護】(EXCEL 約52KB)

（別紙1-3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表【地域密着型通所介護】(EXCEL 約52KB)