第三者行為とは

菊池市の国民健康保険に加入されている方が交通事故や暴力行為など、第三者(加害者)の行為によるケガの治療に保険証を使う場合は、市役所への届出が義務づけられています。

本来、被害者に過失がない限り、加害者が医療費の全額を負担することになりますが、保険証を使うことによって、医療機関の窓口でお支払いいただく一部負担金以外の医療費(保険給付分)は医療機関から保険者(菊池市)に請求がきます。その場合は、市が加害者に代わって支払い、後日、加害者へ請求します。

※注意すべき事項

• 先に加害者から治療費を受け取ったりすると国民健康保険は使えなくなります。
• 自転車やバイクでの事故も必ず届出が必要です。
• 自損事故や自殺未遂などは第三者の行為ではありませんが、保険証を使う場合には届出が必要です。

届出の根拠法令

• 国民健康保険法第64条
• 国民健康保険法施行規則第32条の6

保険証が使えない場合

• 労災対象の事故など雇用者が負担するとき
• 犯罪行為や故意の事故
• 飲酒運転や無免許運転など法令違反の事故

示談をする前に

加害者との話し合いにより示談が成立すると、その内容が優先されるため、市が医療機関に支払った医療費を加害者に請求できなくなることがあります。その場合は、被害者へ請求する事になりますのでご注意ください。示談をするときは、必ず事前にご連絡をいただき、示談の内容に国民健康保険(市)からの求償分を加害者が別途支払う旨を盛り込むようにしてください。また、示談が成立したときは、速やかに示談書の写しを提出してください。

※示談後の治療についても届出が必要になる場合があります。

届出に必要な書類

第三者の行為による被害届

1部(原本)

交通事故証明書(交通事故の場合)

1部(原本)※但し、任意保険による一括払いコピー可

事故発生状況報告書

1部(原本)

念書(被保険者・受給者)

1部(原本)

誓約書(第三者(事故の相手))

1部(原本)

その他(示談後の場合は、示談書の写し)

1部

Q&A

Q なぜ、届出が必要なのですか?

A 保険証を使って治療を受けると、かかった医療費のうち、窓口でお支払いいただく一部負担金以外は医療機関から国民健康保険に請求がきます。第三者の行為による治療費は、被害者に過失がない限り加害者が全額負担することが原則ですので、国民健康保険が支払った治療費を加害者へ請求するために届出が必要になります。

Q ケガをしたのに保険証が使えないこともありますか?

A 飲酒運転や無免許運転、故意に負傷したときなど、ケガの原因によっては保険証が使えない場合があります。 

Q 病院の窓口で「保険証が使えるか市役所に確認してください」って言われたけど、どうして?

A  第三者の行為による傷病の治療に保険証を使用するときは、保険者への届出が義務づけられています。傷病の原因によっては使用できない場合があり、医療機関ではその判断はできませんので、 必ず届出をお願いします。

Q 保険会社に全部任せているのに、市役所に届出って必要ですか?

A 国民健康保険で治療を受ける場合は、保険者への届出が義務づけられています。保険会社が代理で届出をすることもできます。

Q 自損事故を起してしまったけど、届出は必要ですか?

A 自損事故の場合でも、保険給付を受けるためには届出が必要です。自損事故の場合であっても、本人の過失・事故の原因によっては国民健康保険が使えないこともありますので、必ず届出をしてください。

Q その場で話し合って別れたから、相手の名前などはわからないけど

A 示談成立とみなしますので、保険証を使って治療を受けることはできません。安易に「大丈夫」と言わず、今後治療を要する事態になることを想定して、必ず相手の氏名・住所・連絡先・保険会社(任意保険等)などを確認しましょう。※届出により、国民健康保険の使用を認める場合がありますので、必ずご連絡ください。

Q 仕事中のケガでも保険証は使えるのですか?

A 仕事中のケガは、労働災害保険(労災)の対象になるので、国民健康保険で治療を受けることはできません。ただし、自営業または仕事中のケガであっても、労災の対象にならない場合があります。その際は、届出をしていただくことによって、国民健康保険で治療を受けることができます。

Q 示談後も痛みが続くので病院に行こうと思いますが保険証を使ってもいいですか?

A 今後の治療費を含む示談を結んだ場合、国民健康保険で治療を受けることはできません。示談金には窓口で支払う分と国民健康保険で立て替える分が含まれています。示談後に国民健康保険を使って治療を受けた場合は、国民健康保険で立て替える分を二重に取得したことになりますので返還していただきます。

※注意

示談成立前に国民健康保険が立て替えた医療費は相手方へ請求しますが、示談後に国民健康保険が立て替えた医療費は被保険者へ請求します。示談をする前に、必ず連絡をいただくとともに、完治して いない場合には、示談書に「保険者負担分の医療費を加害者が保険者に賠償する」等のただし書きを入れるようにしてください。

Q 自転車同士、自転車と歩行者のケガも届出が必要ですか?

A 自転車同士、または自転車と歩行者の場合でも相手がある事故になりますので届出が必要です。今後治療を要する事態になることを想定して、必ず相手の氏名・住所・連絡先・保険会社(加入していれば)などを確認しましょう。

様式ダウンロード

国民健康保険に関する申請書等各種様式

問い合わせ先

保険年金課　国民健康保険係(電話番号:0968-25-7218)

七城支所　市民生活課(電話番号:0968-25-1060)

旭志支所　市民生活課(電話番号:0968-25-3331)

泗水支所　市民生活課(電話番号:0968-25-2150)