菊池市で居宅介護支援事業所の開設を予定している又は更新の対象となる事業者は、2ヶ月前までに提出書類一覧表で必要な書類を確認し、以下の書類により申請してください。また、新規開設予定の方は、3ヶ月前までに事前の相談をお願いします。
1.添付書類一覧表
添付書類・チェックリスト【指定居宅介護支援事業所】(EXCEL 約29KB)
添付書類・チェックリスト【指定居宅介護支援事業所】(PDF 約47KB)
3.申請書
- 新規申請 指定申請書【指定居宅介護支援事業所】(EXCEL 約28KB) 指定申請書【指定居宅介護支援事業所】(PDF 約38KB)
- 更新申請 指定更新申請書【指定居宅介護支援事業所】(EXCEL 約27KB) 指定更新申請書【指定居宅介護支援事業所】(PDF 約99KB)
4.付表
指定居宅介護支援事業所の指定等に係る記載事項【指定居宅介護支援事業所】(EXCEL 約15KB)
指定居宅介護支援事業所の指定等に係る記載事項【指定居宅介護支援事業所】(PDF 約459KB)
5.添付書類
02（標準様式1）勤務表【指定居宅介護支援事業所】(EXCEL 約102KB)
02（標準様式1）勤務表【指定居宅介護支援事業所】(PDF 約893KB)
04（標準様式2）管理者経歴書【指定居宅介護支援事業所】(EXCEL 約17KB)
04（標準様式2）管理者経歴書【指定居宅介護支援事業所】(PDF 約168KB)
05（標準様式3）平面図【指定居宅介護支援事業所】(EXCEL 約12KB)
05（標準様式3）平面図【指定居宅介護支援事業所】(PDF 約63KB)
（標準様式4）設備等一覧表【指定居宅介護支援事業所】(EXCEL 約13KB)
（標準様式4）設備等一覧表【指定居宅介護支援事業所】(PDF 約61KB)
07（標準様式5）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要【指定居宅介護支援事業所】(EXCEL 約11KB)
07（標準様式5）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要【指定居宅介護支援事業所】(PDF 約59KB)
09（標準様式6）誓約書【指定居宅介護支援事業所】(EXCEL 約16KB)
09（標準様式6）誓約書【指定居宅介護支援事業所】(PDF 約107KB)
11（標準様式7）当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧【指定居宅介護支援事業所】(EXCEL 約11KB)
11（標準様式7）当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧【指定居宅介護支援事業所】(PDF 約35KB)
6.介護給付費算定関係
12 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(EXCEL 約23KB)
12 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(PDF 約50KB)
13 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(EXCEL 約16KB)
13 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(PDF 約40KB)
7.関係例規
菊池市指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準等を定める条例 (WORD 約31KB)
菊池市指定居宅介護支援事業所の指定等に関する規則 （ただいま準備中です）
