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「重度心身障がい者医療費」に関する申請書等各種様式

2020年07月13日

医療費の助成申請

医療費の助成申請書(PDF約127KB)・(WORD約51KB)

住所・氏名・保険証・口座の変更届、死亡のお届け

資格異動届出書(PDF約115KB)・(WORD約43KB)

資格認定申請

認定申請書(WORD約41KB)・(PDF約97KB)

委任状(認定申請時提出)(PDF約43KB)・(WORD約31KB)

制度についての説明

重度心身障がい者医療制度についての説明(PDF約155KB)

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