指定申請

地域密着型サービス事業所の開設を希望する6ヶ月前までに高齢支援課へご相談の上、指定申請を行ってください。

別紙様式第二号（一）指定申請書(EXCEL 約28KB)

【指定申請】添付書類一覧(EXCEL 約15KB)

更新申請

地域密着型サービス事業所の指定は6年ごとに更新する必要がありますので、指定有効期限が終了する3ヶ月前までに指定更新申請を行ってください。

別紙様式第二号（二）指定更新申請書(EXCEL 約27KB)

【更新申請】添付書類一覧(EXCEL 約15KB)

付表

付表第二号（一）定期巡回・随時対応型訪問介護看護(EXCEL 約20KB)

付表第二号（二）夜間対応型訪問介護(EXCEL 約24KB)

付表第二号（三）地域密着型通所介護（療養通所介護）(EXCEL 約41KB)

付表第二号（四）認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護（単独型・併設型）(EXCEL 約44KB)

付表第二号（五）認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護（共用型）(EXCEL 約52KB)

付表第二号（六）小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護(EXCEL 約34KB)

付表第二号（七）認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護(EXCEL 約24KB)

付表第二号（八）地域密着型特定施設入居者生活介護(EXCEL 約23KB)

付表第二号（九）地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護(EXCEL 約34KB)

付表第二号（十）複合型サービス(EXCEL 約35KB)

標準様式

（標準様式１）勤務表〔定期巡回・随時対応型訪問介護看護〕(EXCEL 約190KB)

（標準様式１）勤務表〔夜間対応型訪問介護〕(EXCEL 約177KB)

（標準様式１）勤務表〔地域密着型通所介護〕(EXCEL 約306KB)

（標準様式１）勤務表〔地域密着型通所介護（療養通所介護）〕(EXCEL 約291KB)

（標準様式１）勤務表〔認知症対応型通所介護（単独型・併設型）〕(EXCEL 約304KB)

（標準様式１）勤務表〔認知症対応型通所介護（共用型）〕(EXCEL 約304KB)

（標準様式１）勤務表〔小規模多機能型居宅介護〕(EXCEL 約218KB)

（標準様式１）勤務表〔認知症対応型共同生活介護〕(EXCEL 約217KB)

（標準様式１）勤務表〔地域密着型特定施設入居者生活介護〕(EXCEL 約197KB)

（標準様式１）勤務表〔地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護〕(EXCEL 約320KB)

（標準様式１）勤務表〔複合型サービス〕(EXCEL 約220KB)

（標準様式２）管理者経歴書(EXCEL 約16KB)

（標準様式３）平面図(EXCEL 約11KB)

（標準様式４）設備等一覧表(EXCEL 約12KB)

（標準様式５）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(EXCEL 約11KB)

（標準様式６）誓約書(EXCEL 約23KB)

（標準様式７）当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(EXCEL 約10KB)

チェックリスト

添付書類チェックリスト〔定期巡回・随時対応型訪問介護看護〕(EXCEL 約25KB)

添付書類チェックリスト〔夜間対応型訪問介護〕(EXCEL 約26KB)

添付書類チェックリスト〔地域密着型通所介護（療養通所介護）〕(EXCEL 約26KB)

添付書類チェックリスト〔認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護（単独型・併設型）〕(EXCEL 約28KB)

添付書類チェックリスト〔認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護（共用型）〕(EXCEL 約28KB)

添付書類チェックリスト〔小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護〕(EXCEL 約33KB)

添付書類チェックリスト〔認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護〕(EXCEL 約33KB)

添付書類チェックリスト〔地域密着型特定施設入居者生活介護〕(EXCEL 約29KB)

添付書類チェックリスト〔地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護〕(EXCEL 約32KB)

添付書類チェックリスト〔複合型サービス〕(EXCEL 約33KB)

介護給付費算定関係

（別紙3-2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(EXCEL 約23KB)

（別紙1-3-2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表〔定期巡回・随時対応型訪問介護看護〕(EXCEL 約31KB)

（別紙1-3-2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表〔夜間対応型訪問介護〕(EXCEL 約29KB)

（別紙1-3-2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表〔地域密着型通所介護〕(EXCEL 約35KB)

（別紙1-3-2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表〔認知症対応型通所介護〕(EXCEL 約36KB)

（別紙1-3-2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表〔小規模多機能型居宅介護〕(EXCEL 約42KB)

（別紙1-3-2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表〔認知症対応型共同生活介護〕(EXCEL 約37KB)

（別紙1-3-2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表〔地域密着型特定施設入居者生活介護〕(EXCEL 約31KB)

（別紙1-3-2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表〔地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護〕(EXCEL 約32KB)

（別紙1-3-2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表〔複合型サービス〕(EXCEL 約37KB)