介護保険に関する各種様式を掲載しています。以下より必要な書類をダウンロードできます。
要介護・要支援認定申請書関係
※令和3年4月1日以降の要介護・要支援認定(更新)申請、要介護・要支援認定区分変更申請については、下記の新様式を使用してください
※新様式では、医療保険番号の記載が必要になりますので、ご注意ください
※申請に必要な添付書類は「申請提出時にお持ちいただくもの」をご確認ください
- 【新様式】要介護・要支援認定申請書(EXCEL 約54KB) (PDF 約145KB)
- 【新様式】要介護・要支援認定区分変更申請書(EXCEL 約45KB) (PDF 約136KB)
- 申請提出時にお持ちいただくもの(WORD 約20KB)
- 要介護・要支援認定取下書(WORD 約29KB) (PDF 約14KB)
居宅サービス計画届出書
介護保険被保険者証を添えて提出してください。
要介護認定等の資料提供にかかる申請書
介護保険負担限度額認定申請書
介護保険被保険者証等再交付申請書
※代理人の方が申請される場合は、代理人の身分証(免許証等 顔写真付きのもの)、証を再発行する本人の身分確認証(健康保険証等)を持参ください。
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書
- 福祉用具購入申請書（償還払い用）(WORD 約20KB) (PDF 約64KB)
- 福祉用具購入申請書（受領委任払い用）(WORD 約21KB) (PDF 約61KB) 購入品目がわかるカタログ等、領収書(写し可)、ケアプラン等を添えて提出してください。
- 福祉用具購入費受領委任払い契約書(WORD 約18KB) (PDF 約63KB)
- 受領委任払い契約書記載事項変更届(WORD 約22KB) (PDF 約38KB) ※ 受領委任払い利用の際は、購入前に市と事業所の契約締結が必要になります。契約書（両面印刷）は２部作成し、提出してください。契約締結が確定しましたら、１部お渡ししますので、保管をお願いします。また、契約内容に変更（事業者名変更、代表者変更等）が生じた場合には、速やかに受領委任払い契約書記載事項変更届 を提出してください。
住宅改修費支給申請書関係
- 住宅改修が必要な理由書(EXCEL 約21KB) (PDF 約33KB)
- 住宅改修同意書(WORD 約27KB) (PDF 約9KB)
- 住宅改修承諾書【住宅所有者が死亡の場合】(WORD 約16KB) (PDF 約33KB) ケアプラン、見積書、図面、工事前写真(日付入り・工事予定個所の書込みがあるもの)、住宅所有者が被保険者本人でない場合は同意書を添えて提出してください。受領委任払い利用の際は、事前申請の際に職員にお伝えください。
- 住宅改修申請書（償還払い用）(WORD 約20KB) (PDF 約55KB)
- 住宅改修申請書(受領委任払い用）(WORD 約20KB) (PDF 約58KB)
- 住宅改修工事完了確認書(WORD 約35KB) (PDF 約15KB) 領収書(写し可)、工事後写真(日付入り)を添えて提出してください。
- 住宅改修費受領委任払い契約書(WORD 約17KB) (PDF 約62KB) ※ 受領委任払い利用の際は、事前申請前に市と事業所の契約締結が必要になります。契約書（両面印刷）は２部作成し、提出してください。契約締結が確定しましたら、１部お渡ししますので、保管をお願いします。また、契約内容に変更（事業者名変更、代表者変更等）が生じた場合には、速やかに受領委任払い契約書記載事項変更届 を提出してください。
福祉用具貸与に関する申請書関係
- 福祉用具貸与理由書(EXCEL 約18KB) (PDF 約25KB)
- 医師の所見書(EXCEL 約33KB) (PDF 約66KB)
- チェックリスト（電動四輪車） (EXCEL 約21KB) (PDF 約31KB)
- チェックリスト（リフト）(PDF 約24KB)
ケアプラン、担当者会議の要点等を添えて提出ください。
