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【総合事業・訪問介護事業所向け】訪問型サービス:総合事業に係る指定申請関係書類について

更新日:2020年3月25日

介護予防・日常生活支援総合事業の訪問型サービス(国基準、共生型及び訪問型A)について、指定を受ける場合の申請書等を掲載します。指定を受ける際は2ヶ月前までに提出書類一覧表で必要な書類を確認し、以下の書類により申請してください。なお、以下の書類に限らず、従来まで使用していた書類で同内容であれば、当該書類をもって代えることができます。※平成30年10月からの国の様式例改正に伴い、内容が改正されています。

1.添付書類一覧表

指定に係る添付書類一覧(EXCEL 約40KB)

00 別添添付書類一覧【訪問】(WORD 約51KB)

00 別添添付書類一覧【訪問(共生型)】(WORD 約44KB)

2.点検表

訪問型サービス指定申請の点検表(WORD 約59KB)

3.申請書

01 指定申請書(第1号様式)(EXCEL 約40KB)

4.付表

○国基準:02 記載事項付表【国基準訪問】付表1、1-2(EXCEL 約56KB)

○共生型:02 記載事項付表【共生型訪問】付表1、1-2(EXCEL 約57KB)

○訪問型A:02 記載事項付表【訪問型A】付表1、1-2(EXCEL 約56KB)

5.添付書類

03 サービス提供者一覧【訪問】参考様式4(WORD 約56KB)

04 勤務体制【訪問】参考様式1(EXCEL 約46KB)

05 サービス提供経歴【訪問】参考様式2(WORD 約39KB)

06 事業所平面【訪問】参考様式3(EXCEL 約31KB)

07 雇用証明書(WORD 約62KB)

08 苦情処理【訪問】参考様式6(WORD 約28KB)

09 誓約書【訪問】参考様式7(WORD 約62KB)

6.加算関係

10 別紙1介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(EXCEL 約21KB)

11 別紙2介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書(EXCEL 約27KB) 

7.障害福祉サービス事業所の指定申請に当たっての留意点

特例を不要とする旨の申出書(WORD 約42KB)

※障害福祉サービス事業所が共生型ではなく、通常の介護事業所として指定を受ける場合に添付してください。

8.要綱

菊池市介護予防・日常生活支援総合事業における指定事業者の指定等に関する要綱(PDF 約59KB)

菊池市訪問型サービスの人員、設備及び運営等に関する基準を定める要綱(PDF 約144KB)


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お問い合わせ

菊池市役所 健康福祉部 高齢支援課 地域包括支援係
電話番号:0968-25-7216この記事に関するお問い合わせ


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菊池市役所

所在地:〒861-1392 熊本県菊池市隈府888 電話番号:0968-25-7111(代表)
各課直通のお問い合わせ先はこちら
法人番号:2000020432105

菊池市の人口情報

[令和3年9月]
  • 人口 47,589人
  • 男性 22,863人
  • 女性 24,726人
  • 世帯 19,656世帯

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