様式第１号（第３条関係）
菊池市文化芸術行事等出場報奨金交付申請書
菊池市長　様
　　本書のとおり実績を添えて申請します。
年　　月　　日
申請者	所属名		
	氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
	住所		
	電話		
出場行事	行事名		
	日時	年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	
	会場	都・道
府・県	
	結果		
出場の経緯	予選行事名		
	予選結果		
備　考		
　□私の世帯では市税等の未納がなく、また申請内容に虚偽がないことを誓約します。

氏名（世帯主）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
担当課入欄
※提出書類（必須）
　□出場する行事の開催要項　□行事に出場したことが分かる書類（トーナメント表や賞状の写し等）を添えて提出してください。
交付決定額	　　　　　　　　円	交付日	年　　月　　日