様式第２号（第４条関係）

菊池市教育振興小川奨学金奨学生推薦書
ふりがな		在学校
又は出身校		
氏名				
保護者	氏名		卒業（見込）年月	年　　月	
	住所	〒			
生活保護法による扶助費受給の有無	有・無	就学援助費受給の有無	有・無	
進学先志望校名・学部（科）	
第1志望校	学部（科）	
第2志望校	学部（科）	
第3志望校	学部（科）	
出欠状況	出席すべき日数	　日	出席した日数
　　　　　日	欠席の主な理由
	
健康状態		
成績
（直近２年間の主要教科の絶対評価の平均）５段階評定		
推薦所見

	
推薦書作成者氏名
	
上記の者は、菊池市教育振興小川奨学金奨学生に該当するものとして推薦します。
　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　学校名
学校長　　　　　　　　　　　　　　　公印

　菊池市長　　　　様	
注意：厳封の上本人が持参か直送のこと。
	年度	決定番号