様式第３号(第６条関係)

菊池市赤ちゃんの駅登録内容変更・廃止届

年　　月　　日　

　菊池市長　様

住所
団体名
代表者名　　　　　　　　　　　　印
連絡先

　以下のとおり、登録の内容を(　変更　・　廃止　)したいので届け出ます。
フリガナ	　	
施　　設　　名	　	
所　　在　　地	　	
施設の担当者		連絡先		
変更・廃止の時期	　	
変更・廃止の理由	　	
変　更　内　容	　	
※提供場所に変更が生じた場合は、提供場所の写真を貼付すること。