様式第１号（第６条関係）
点字図書給付申請書

　　年　　月　　日
　菊池市長　　　　　　　　　様

　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　 氏　名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 生年月日　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 対象者との続柄（　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電話番号　　　（　　　）

　　菊池市点字図書給付事業実施要綱第６条第１項の規定により、下記のとおり申請します。

記

　１　給付図書名

　２　点字出版施設名

　３　価格　　　　　　　　　　　　　　　円

　４　巻数

　５　対象者　　氏　名
　　　　　　　　　　　　　住　所

　６　自己負担金額　　　　　　　　　　　　　　　円

【添付書類】
　　身体障害者手帳の写し、又は難病患者であることが確認できる書類で、次のいずれかのもの
ア　特定疾患医療受給者証の写し
イ　その他医師の診断書など難病患者であることが確認できるもの