様式第5号(第4条関係)
ひとり親家庭等医療費助成金申請書
年　　　月　　　日
　菊池市長　　様
申請者　住所　菊池市　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　　
　下記のとおり、医療費の助成を申請します。
※受給者
　記載欄	受給資格者番号	受診者氏名	生年月日	保険種別	
	　	　	年　　月　　日	国保・協会けんぽ組合・その他	

医療機関等の記入欄	診療(調剤)報酬証明　※入院食事療養費を除く。	
	診療月	平成　　年　　月分	患者氏名	　	
	入院	日数	診療点数	診療(調剤)報酬一部負担金額	
		日	点	円	
	通院	日数	診療点数	診療(調剤)報酬一部負担金額	
		日	点	円	
	　上記の金額を受領しました。
年　　　月　　　日
医療機関　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
	調剤点数	点	左記の金額を受領しました。
年　　　月　　　日
調剤薬局

所在地
名称
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印	
	調剤一部負担金受領額

円		

市記入欄	給付決定額	
	種別	一部負担金　A	高額療養費　B	付加給付額　C	給付額(A－B－C)×2／3	
	入院	　	　	　	　	
	通院	　	　	　	　	
	調剤	　	　	　	　	
　	　	
注1　※印のある欄は、申請者が記入してください。
注2　医療機関欄は、受診した翌月の10日以降に病院等に依頼記入してもらってください。
注3　申請書提出の際は、必ず受給資格証をご持参ください。
注4　市役所への申請は、診療月の翌月から1年以内が期限となります。