様式第２号（第10条関係）

年　　月　　日
　菊池市長　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　金融機関名　　　　　　　　　　　　　 
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
創業融資利子受入実績証明書
　このことについて、下記のとおり創業融資に係る利子受入実績を証明します。
記
１　借受人　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
２　融資金額　　金　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
３　　　　年４月１日から　　　年３月31日までに受け入れた利子額
　　　合計【　　　　　　　　　　　　円】
利子受入日	
利子受入額	

年　　月　　日  　　　	
円  	

年　　月　　日  	
円  	

年　　月　　日  	
円  	

年　　月　　日  	
円  	

年　　月　　日  	
円  	

年　　月　　日  	
円  	

年　　月　　日  	
円  	

年　　月　　日  	
円  	

年　　月　　日  	
円  	

年　　月　　日  	
円  	

年　　月　　日  	
円  	

年　　月　　日  	
円  	

　※該当期間中に延滞利子があった場合は、利子受入額から除いてください。