様式第1号(第3条関係)
　　年　　月　　日
　　菊池市長　　　 　様
申請者　　　　　　　　　　　　 
住所　　　　　　　　　　　 
氏名　　　　　　　　　　　
　
文化財保存整備費補助金交付申請書
　
　　　年度において、下記のとおり文化財保存整備事業を実施したいので、菊池市文化財保存整備費補助金交付規則第3条の規定により、関係書類を添えて申請します。
　
記
　
1　補助金の交付申請に係る事業区分
　
　
2　交付を受けようとする補助金の額及び算出基礎
(1)　補助金の額　　　金　　　　　　　　　　円
(2)　算出基礎　　　(補助対象額　　　　　　　　　　円×　　　　　)