様式第１号（第４条関係）
菊池市教育振興小川奨学金申請書（兼同意書）
　　　　　　　年　　月　　日
菊池市長　　　　　　様

次のとおり、菊池市教育振興小川奨学金奨学生になることを希望します。
この申請書に記入された内容は、事実に相違ありません。
【１．申請者】生徒学生本人
ふりがな		生年月日	　　年　　月　　日	
氏名	　　　　　　　　　　　　　印	障がい者手帳所持の有無	有・無	
住所	〒　　　　　　　　　　　　　　　	
在学校又は出身校	学校名		卒業（予定）年月日		
	学校の住所	
他の奨学金制度の
申請の有無	有・無	左欄で申請有の場合はその名称		
第１志望校		学部（科）	
第２志望校		学部（科）	
第３志望校		学部（科）	
【２．保護者】
氏名	　　　　　　　　　　　印	生徒学生との関係		
勤務先又は職業		生活保護法による扶助費受給の有無	有・無	
電話番号		
【３．家族の状況】
氏名	続柄	生年月日	年齢	職業・学年	障がい者手帳所持の有無	
					有・無	
					有・無	
					有・無	
					有・無	
					有・無	
					有・無	
【４．奨学生になることを希望する理由】（※生徒学生本人による自署）

	
※	私は、上記【３．家族の状況】において申請書の記入事項（住民基本台帳関係）及び市町村民税課税状況、給付資格の審査及び給付に際し必要な事項について、教育委員会が調査することに同意します。
生徒学生氏名　　　　　　　　　　　印　　保護者氏名　　　　　　　　　　　印