菊池市長　様
本書のとおり実績を添えて申請します。
　　年　　月　　日
申請者	所属名		
	氏　名	印	
	住　所		
	電　話		
出場大会	大会名		
	日　時	　　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	
	会　場	　　　　　　都･道
府･県	
	結　果		
出場の経緯	予選大会名		
	予選結果		

備　考		
		
□	私の世帯では市税等の未納がなく、また申請内容に虚偽がないことを誓約します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名（世帯主）　　　　　　　　　　　　印

担当課記入欄
※提出書類（必須）
□出場する大会の開催要項　□大会に出場したことが分かる書類(トーナメント表や賞状の写し等)等を添えて提出してください。
交付決定額	　　　　　　　　　円	交付日	　　　年　　　月　　　日