様式第２号（第３条関係）

　　　年　　　月　　 日　
　
菊池市長　　　　　　　　様

（申請者）　住　　所：
氏　　名：　　　　　　　　　　　　印

報　奨　金　交　付　請　求　書

　　菊池市スポーツ大会等出場報奨金交付要綱に基づき、次のとおり請求します。

記

請求額　：　　金　　　　　　　　　　円
	
名　　　称	菊池市スポーツ大会等出場報奨金	
交付決定額	金　　　　　　　　　　　　円	
振　込　先	　
銀行等名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　支店等名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　口座種類　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　口座番号　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　口座名義人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　フリガナ　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
備　　　考