様式第１号（第３条関係）
菊池市企業版ふるさと納税寄附金申出書
年　　月　　日

　菊池市長　　様
法人名　　　　　　　
代表者名　　　　　　

　菊池市の　　　　　　　　　　　　事業を応援するため、下記のとおり寄附することを申し出ます。

記
１　寄附情報
法人名		
所在地（本社）		
代表者氏名		
法人番号		
寄附申出額	　　　　　　　　　　　　　　　円	
納付予定年月日	　　　　年　　　　　月　　　　　日	
担当者連絡先		
	所属		
	氏名カナ		
	氏名		
	住所		
	電話番号		
	メールアドレス		
２　寄附の公表について（いずれかにチェック）
□	希望する（法人名と寄附金の額等）
□	希望する（法人名のみ）
□	希望しない