様式第１号(第５条関係)

菊池市赤ちゃんの駅登録申請書

年　　月　　日　
　菊池市長　様

住　　所
団 体 名
代表者名　　　　　　　　　　　　　　印
連 絡 先

　次のとおり、赤ちゃんの駅として登録を希望するので、申請します。
フリガナ		
施　　設　　名		
所　　在　　地		
施設の担当者		連絡先		
提　供　内　容
※可能なものに☑を付してください。	□　授乳の場の提供
□　おむつ交換の場の提供
□　ミルク用のお湯の提供	
提供できる日時	(例)「月から土曜日までの午前９時から午後８時まで」など	
施　設　区　分	□　公共施設　　□　飲食店　　　□　商店
□　宿泊施設　　□　医療・福祉施設
□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
備　　　　考	※提供時に条件などがある場合は、記入してください。	
※店舗及び提供場所の写真を貼付すること。また、上記の内容は、ホームページ等で掲載することがあります。